Некоторое заключение, которое сделали авторитетные в общем-то люди, уже на момент создания обладало рядом критичных недостатков. Это как недостаток информационный (не вся информация была собрана) и структурный (выводы были сделаны без надлежащего анализа информации и ее полноты). После этого эти авторитетные люди поставили под этим свои подписи и даже дали рекомендации. Их авторитетное заключение некоторым образом успокоило заинтересованных людей, поэтому на ошибки никто толком не стал обращать внимание.
Вся информация практически никогда не может быть собрана. Собирается существенная. Она оценивается с точки зрения необходимости и достаточности для выводов. По нашему мнению, необходимую информацию мы имели, и ее было достаточно. Вы считаете иначе? Говорите конкретно, "не вся информация собрана" - это ни о чем. Конкретно - это "отсутствовала такая-то информация, имеющая существенное значение для такого-то вывода".
Мнение о том, что выводы мы сделали без надлежащего анализа, принадлежит Коле? Пусть потрудится объяснить, на каком основании он так считает. Это просто - фактические данные известны, аналитическую часть тезисно мы изложили. Какой из фактов не был должным образом проанализирован? Как это повлияло на выводы?
Ответ "ну ты сам знаешь" не подойдет.
Я не видел, чтобы анализ как-либо изменялся со времени его публикации. Или чтобы в нем было обозначены границы его достоверности, в том плане, что если информация изменяется здесь, то анализ не работает и нужно собирать новую авторитетную группу.
Невнимательно смотрели.
В анализ были внесены изменения в отношении положения тела, потому что это имеет значение.
Границы достоверности в тесте обозначены: "Анализ выполнен на основании имевшихся на текущий момент данных и может быть дополнен при появлении новой существенной информации."
Никакой другой новой существенной информации с момента публикации не появилось. Есть много абстрактных рассуждений и огульных обвинений. Высокоморальный Чеботарев договорился даже до того, что обвинил нас в доносительстве. Я жила и в советское время, и в несоветское. Во все времена у порядочных людей было принято подобными словами не разбрасываться.
Николай, кому, на кого и о чем мы донесли?
Вопрос второй - как съевший пуд соли со Снетковым, не могли бы Вы объяснить, с какой целью он разместил подробную информацию о ЧП на форуме, специально созданном для разбора ЧП, в разделе "Анализ происшествий"? А на Тетисе тему продублировал тоже, чтобы все промолчали?
У нас эта информация была на следующий день, 30-го. Никто не собирался ее обнародовать, и Снеткову очень настоятельно советовали этого не делать. Он не прислушался, а теперь "там все неверно", потому что выводы не устраивают?
Хорошо, делайте свой анализ и свои выводы. Мало времени - не тратьте его на обсуждение моей скромной персоны и рассуждения о нравственном превосходстве спелеологов над инструкторами по парашютному спорту.
Только могу заранее сказать, что больших откровений вряд ли стоит ожидать. Объясню, почему. Как я понимаю, г-н Снетков сейчас уперся в анализ состояния оборудования. Видимо, ему кажется, что это что-то объяснит. Допустим, он найдет возможную точку отказа. И что? Как это повлияет на выводы? Да никак. Отказ - один из режимов работы оборудования, а не повод утонуть на 5-ти метрах. Основную долю времени на каждом уровне обучения занимает работа с отказами, контраварийная подготовка. Если человек утонул из-за отказа или сбоя регулятора, манометра, поддува и т.п., значит, он не имел необходимого опыта, навыков и совершал погружение за пределами своей компетенции.
В соседней ветке я уже писала, что у г-на Снеткова системная ошибка - пренебрегая или не зная общих принципов безопасности, он ищет ответы и пути решения в частностях.
У меня нет оснований считать, что триггером, - событием, повлекшим трагедию, явились названные Вами причины, а не другие из списка 100 или более расширенного. В рамках процедур по сокращению рисков мы можем рассматривать названные Вами причины и работать по снижению их, но говорить, что именно они стали роковыми - большая самонадеянность.
Упомянутый Вами Шек Эксли сделал с точностью до наоборот - свел все разнообразие сценариев ЧП к 10-ти причинам, которые уже больше 30-ти лет именуются Golden Rules. Хотя в каждом из описанных Шеком случаев несомненно было множество нюансов.
Причина трагедии и событие, повлекшее трагедию - далеко не одно и то же. Вы рассуждаете с другого конца. Что явилось стартовой точкой трагического сценария не так важно, как то, что позволило бы его избежать. Отказ регулятора/контраварийные навыки/достаточный запас газа - трагедия? Очень вряд ли. Исправный регулятор/небольшой опыт, неустойчивые навыки/недостаточный запас газа - трагедия возможна, просто стартовое событие изменится, например, откажет поддув. Отказ регулятора/отсутствие навыков/недостаточно газа - максимальная вероятность трагического финала. И что, причина в регуляторе или поддуве?
Что ж, сосредоточьтесь на проверке манометров на ноль вместо того, чтобы правильно считать газы, конфигурировать снаряжение, учиться аварийным процедурам и контролировать выполнение учебных заданий. Продолжайте считать, что причина аварии - мокрая после дождя дорога, а не то, что виновник ехал пьяный и по встречке. Результат не замедлит.
"Взаимосвязанных цепочек причин и их комбинаций, приведших к последствиям может быть очень много" - Вы опять путаете повод и причину. Может быть много цепочек развития событий - запутался карабин уса или карабин регулятора, легочник зацепился, потерялся или встал на отказ - мы и не настаиваем на своем, в тексте прямо указано, что описан всего лишь один из возможных вариантов сценария.
Причины будут те же - погружение было неправильно спланировано, неправильно организовано, и погибшей не хватило опыта и навыков, чтобы справиться с возникшими проблемами.
